청년의 마음에 이 오도록

대상자 의뢰

* 표시는 필수입력 사항입니다.

의뢰기관 정보
의뢰기관 정보
의뢰인 기관명
연락처 - -
패스워드 ※ 등록 및 확인 시 필요합니다. (4 ~ 20자)
이용자 정보
이용자 정보
성명 성별
연령
주소
연락처 > 집 - -
연락처 > 휴대전화 - -
의료보장
신체질병
보장구분
정신과치료력
진단명 치료병원
장애등급
보호자 정보
보호자 정보
이름 관계
연락처 - -
의뢰 정보※ 상담을 센터로 의뢰하는 경우, 반드시 대상자 또는 대상자의 보호자에게 상담에 대한 동의를 받으셔야 합니다.
의뢰 정보
상담동의여부
의뢰내용

(중복체크가능)

의뢰대상자 현재 상태

(중복체크가능)

주요정보 및 의뢰자 소견
자살 호소 및 의심, 위험성

(해당내용 구체적 기술 필요)

개인정보 수집 이용
수신기관 정보
수신기관 정보
의뢰일 2024-05-13 수신처 남양주시청년마음건강센터
연락처 031-592-5893